WNIOSEK OSOBY FIZYCZNEJ O UDOSTĘPNIENIE LUB ZABEZPIECZENIE DANYCH Z MONITORINGU WIZYJNEGO
Miejscowość: …………………………………. Data: …………………………….
Administrator danych osób obserwowanych:
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
- Staszica 1D
67-100 Nowa Sól
Dane wnioskodawcy:
imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………
adres:………………………………………………………………………………………………………………………
telefon i/lub e-mail : ……………………………………………………………………………
Wnoszę o udostępnienie lub zabezpieczenie danych z monitoringu wizyjnego:
-
a) z dnia: …………………………………………………………………………………………………………………….,
b) od godz. do godz.: …………………………………………………………………………..,
-
c) dokładna lokalizacja: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
d) opis zdarzenia:
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
- e) cel uzyskania nagrania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
- e) wskazanie podstawy prawnej udostępnienia danych z nagrania lub pranie uzasadnionego interesu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………….……
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
———————————————- wypełnia Administrator —————————————————–
Wyrażam zgodę na:
- udostępnienie danych pochodzących z monitoringu wizyjnego Wnioskodawcy,
- zabezpieczenie nagrania na okres 1 m-ca, poprzez wykonanie kopii nagrania,
celem jej przekazania uprawnionym organom administracji, ścigania lub wymiaru sprawiedliwości na podstawie wniosku o udostępnienie danych pochodzących z monitoringu wizyjnego.
………………………………………
(data i podpis Administratora danych)