WNIOSEK OSOBY FIZYCZNEJ O UDOSTĘPNIENIE LUB ZABEZPIECZENIE DANYCH Z MONITORINGU WIZYJNEGO

 

 

 

Miejscowość: ………………………………….                                            Data: …………………………….

 

 

Administrator danych osób obserwowanych:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

  1. Staszica 1D

67-100 Nowa Sól

 

 

Dane wnioskodawcy:

imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………

adres:………………………………………………………………………………………………………………………

telefon i/lub e-mail : ……………………………………………………………………………

 

Wnoszę o udostępnienie lub zabezpieczenie danych z monitoringu wizyjnego:

  1. a) z dnia: …………………………………………………………………………………………………………………….,

    b) od godz. do godz.: …………………………………………………………………………..,

  2. c) dokładna lokalizacja: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

    d) opis zdarzenia:

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

  1. e) cel uzyskania nagrania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

 

  1. e) wskazanie podstawy prawnej udostępnienia danych z nagrania lub pranie uzasadnionego interesu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

………………………………….……

(data i czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

 

———————————————-   wypełnia Administrator —————————————————–

 

 

 

Wyrażam zgodę na:

 

  • udostępnienie danych pochodzących z monitoringu wizyjnego Wnioskodawcy,

 

  • zabezpieczenie nagrania na okres 1 m-ca, poprzez wykonanie kopii nagrania,
    celem jej przekazania uprawnionym organom administracji, ścigania lub wymiaru sprawiedliwości na podstawie wniosku o udostępnienie danych pochodzących z monitoringu wizyjnego.

 

 

 

 

………………………………………

(data i podpis Administratora danych)