Załącznik nr 1 do Zasad realizacji praw osób

Nowa Sól, dnia ……………

Podmiot, do którego składany jest wniosek:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. Staszica 1D
67-100 Nowa Sól

 

WNIOSEK OSOBY FIZYCZNEJ O REALIZACJE PRAWA

Na podstawie art. 7 oraz 12-22 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich
danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),
wnoszę o realizację prawa do:

 

         COFNIĘCIA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH (na podstawie art. 7 ust. 3)

 

         DOSTĘPU DO DANYCH (na podstawie art. 15)

         SPROSTOWANIA DANYCH (na podstawie art. 16)

         USUNIĘCIA DANYCH (na podstawie art. 17)

         OGRANICZENIA PRZETWARZANIA DANYCH (na podstawie art. 18)

         PRZENOSZENIA DANYCH DO INNEGO ADMINISTRATORA
(na podstawie art. 20)

         SPRZECIWU WOBEC PRZETWARZANIA DANYCH
(na podstawie art. 21)

         NIEPODLEGANIA DECYZJI, KTÓRA OPIERA SIĘ WYŁĄCZNIE NA

ZAUTOMATYZOWANYM PRZETWARZANIU, W TYM PROFILOWANIU
(na podstawie art. 22)

 

         ……………………………………………………………………………………………


Dane osoby wnioskującej niezbędne do identyfikacji w zbiorach Administratora:

imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………

adres: …………………………………………………………………………….…….………..

numer telefonu: ……………………………………………………………………..…………..

 

 

Dodatkowe informacje umożliwiające identyfikację osoby w zbiorach Administratora:

…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………………………………………………………


Uzasadnienie wniosku:

……………………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………

Wnioskowany sposób odbioru:

 osobiście w siedzibie Administratora,

 listownie na adres:
……………………………………………………………………………………………..…….

  za pośrednictwem elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP lub e-mail na adres:

…………………………………………………………………………………………..……….

Załączniki:

 nie

 tak:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wykaz załączników)

 

………………..…………………………..……………
(czytelny podpis osoby składającej podpis)

  1. Prosimy o czytelne wypełnienie formularza.
  2. Administrator ma prawo odmówić przekazania danych lub zmienić formę odbioru w sytuacji, kiedy nie jest w stanie prawidłowo zidentyfikować osoby wnioskującej.
  3. Na potrzeby rozpatrzenia wniosku i jego dalszej realizacji może być wymagane podanie dodatkowych danych Pani/Pana identyfikujących.
  4. W sytuacji, kiedy żądania osoby zostaną uznane za nadmierne lub nieuzasadnione, Administrator może pobrać opłatę stosowną do kosztów udzielenia odpowiedzi, informując wcześniej osobę wnioskującą o wysokości opłaty.
  5. Odpowiedź na wniosek zostanie udzielona niezwłocznie, nie później niż wciągu miesiąca od jego otrzymania.
    W razie konieczności przedłużenia tego terminu, Administrator poinformuje osobę składającą wniosek o przyczynach takiego przedłużenia.